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近日,一场反保险诈骗犯罪专项行动交流会商会议在湖北省保险行业协会同一楼层的反保险欺诈工作站如火如荼地开展。湖北金融监管局、湖北省公安厅经侦总队、武汉市公安局经侦支队、湖北省保险行业协会、涉案保险公司等单位相关负责人,就商业医疗险骗保线索、某意外险事故案件风险信息等进行沟通研判。

搭建平台实现联动打击

“李某某理赔资料中初诊与复检结果不一致,疑点很多……”会上,湖北省保险行业协会组织各家涉案保险公司介绍调查资料和疑点信息,公安部门、监管部门针对涉案保险公司收集的疑点信息提出针对性补充完善意见,对讨论符合案件移送条件的疑点线索达成移送意见。

《中国银行保险报》记者了解到,为了更有效打击保险欺诈行为,湖北金融监管局联合多方力量于6月7日正式揭牌成立了湖北省保险业反保险欺诈工作站。该工作站采用“实体化运行、大数据赋能、内外多方联动”的工作机制,逐步形成了保险业与公安经侦部门之间线索移送、案件办理、数据共享、案情通报、调研培训等协同打防并举的工作局面,有效提升了欺诈案件的分析能力和打击水平。

湖北省保险业反保险欺诈工作站自挂牌成立以来,已收集行业风险线索近30起,召开多次线索交流会商会议,经会商向公安部门移送线索10余起。

为了防患于未然,减轻生病就医时的经济压力,很多人会购买重疾险、商业医疗险。然而一些不法分子却把其当成了生财之道。

某保险公司在重大疾病理赔审核及调查中发现,何某某在投保前两周的体检中,检查发现存在甲状腺结节,且恶性结节风险较大。但其在投保时未如实告知上述信息。调查员向其问体检情况时,何某某依旧声称其投保前甲状腺检查正常,隐瞒甲状腺检查异常结果。后向同业排查了解到,何某某体检后,在各保险公司先后投保20多份保单,重疾险保额达到600多万元。后保险公司向警方报案。

互联网保险为客户带来投保便捷的同时,也出现不法分子利用互联网平台和电子渠道进行不实申报、伪造文件等保险欺诈行为。某公司在理赔审核中发现客户王某某存在虚构保险事故的情况。经过公安机关的进一步侦查还发现王某某、郑某、李某某、慕某等人,通过网络渠道先后在18家保险公司投保人身意外伤害保险。后通过虚构或夸大病情,以不实材料作为理赔依据,骗取保险公司理赔款。

湖北省保险行业协会相关负责人告诉记者,上述骗保案例在人身险领域时有发生,近年来呈传播扩大态势,扰乱了保险业的管理秩序,影响了保险制度的公平性,损害了广大参保群众的切身利益,社会影响恶劣。

构建长效欺诈风险防控体系

为了打击保险诈骗行为,多家人身险公司也在积极行动。

中国人寿湖北省分公司对近3年发生的疑似欺诈案件进行了深入分析研判。从欺诈类型来看,主要表现为故意不履行如实告知义务,案件量占比最高,约80%,该类案件涉及的险种多为短期健康险及重疾险;编造不实事故原因,占比约12%,该类案件涉及的险种均为意外险。

“针对这一现状,我们在事前预警、事中监控、事后处置三个关键环节中,深度融入大数据、人工智能等前沿技术,搭建全方位、立体化的医疗欺诈风险防控体系,形成一套全流程闭环打击模式。”中国人寿湖北省分公司相关负责人表示。

平安人寿湖北分公司也在积极构建长效欺诈风险防控体系。该公司相关负责人介绍,公司整合资源打造两核智能风险管理系统——天鹰智能风控系统,依托大数据、模型等科技手段,集内部管理与监管要求于一体,打造具有风险识别、衡量、控制、回顾功能的闭环式智能化风险管理系统。动态监控公司欺诈风险、提升业务效率、提升客户服务感受,优化公司风险管理水平。

泰康人寿湖北分公司高度重视,统筹部署,成立由分管领导为组长的活动工作小组,制定活动方案,细化工作措施,明确职责分工,加强组织动员,认真开展好“保险欺诈犯罪专项打击”活动。

“7至10月,我们组织全公司内勤人员统一线上学习‘反保险欺诈管理办法解读’课程,并线上考试。”泰康人寿湖北分公司相关负责人介绍。

展望未来,上述湖北省保险行业协会相关负责人表示,下一步将充分发挥协会纽带作用,加强行业与公安司法等部门的协作联动,防范化解保险欺诈风险,配合打击保险领域犯罪行为。通过常态化的社会公众反保险欺诈知识、典型案例宣传,增强社会公众防范风险意识,积极参与相关行动,切实维护保险消费者的合法权益,为湖北保险业高质量发展保驾护航,为构建诚信、健康、稳定的保险市场环境贡献力量。