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李昀 | 撰文

旧梦 | 编辑

9月9日，国家卫健委医疗应急司司长郭燕红进行讲话，提到反腐“不得与医务人员正常收入所得混淆，不得随意打击医务人员参加正规学术会议的积极性”。这也向业内释放了某种信号——一些业内人士认为：“对于合法与不合法费用的定义，将在未来越来越清晰，这有助于恢复行业的正常秩序。”

过去两个月，医药代表们的工作面临巨大的分水岭。今年七月份以来，医药代表们最直观的感受就是：工作节奏慢下来了。

从前代表们忙得前脚接后脚，白天跑医院、晚上赴饭局；而今年7月份，国家卫健委等十部门联合召开会议，部署为期一年的医疗领域反腐以后，企业方面紧急叫停了绝大多数的工作安排，代表们也进入了半休假状态。

过去每个月，药企都会给代表发放3000-5000元的“活动基金”，用在请医生吃饭、送礼等等方面。而现在，反正钱也花不出去，几个代表们干脆凑在一块，用各自的基金凑了个旅行团——相当于团建了。

然而放松只是暂时的。

在短暂的放松背后，是正在提速的新药上市，对销售业绩不断催逼。今年上半年，有将近50款新药首次获得药监局批准上市，相当于去年一年的数量。其中，抗肿瘤药物就占了15种，无疑让这一重度内卷的领域变得更加拥挤。

压力给到了创新药企的销售团队上。“这次反腐对一年内有新品上市的创新药企业影响最大。因为正赶上了新品冲销量的黄金期，也是企业拓新的关键阶段，会打乱企业商业化的节奏。”熟悉创新药销售环节的韩洁（化名）说。

对于代表们来说，绩效指标的箭依然搭在弦上。

有代表反映，前阵子某外企KPI临时下调，但最近可能会准备重启。一名创新药的销售人员介绍说，新指标要到这个月的月底或下个月初才会出来。目前药代和企业都在观望和等待“客户”的态度。

企业之所以如此拼，也是因为新药进院一年比一年难做。药占比控制和DRG等政策出台后，创新药因为大多价格昂贵，往往更难闯关。“只要医院已经用上了同类的产品，那它为什么要带你这个新来者玩？除非你有不能替代的临床价值。”从事药品销售二十多年的李燕（化名）说。 

但是临床价值，恰恰是一些“创新药”产品不太有底气的东西。

2020-21年国内共有48个品种附条件批准上市，其中抗肿瘤药占75%。当时的新药申请人向CDE审评人员咨询时，常常第一个问题就是“计划开展一项单臂临床试验，请问CDE是否同意”。单臂试验可以将临床研发的时间缩短两年，在一定程度上造就了2020-21年新药上市的繁荣；但由于缺乏大规模人群样本和长期验证，其“临床价值”在主治医生那里很难有说服力，也就形成了如今“商业化难”的遗留问题。

两年前，政策绿灯催熟了一些创新药的上市；而两年后，这些新药该怎么说服市场，成了企业们必须要自己跨过的槛。要提高新品的临床价值，除了“生得好”之外，还得砸医学资源，而如今，时间和钱都成了稀缺资源。

此前，一些企业依然选择了在销售的灰色空间地带打转——在传统的医药销售环境中，这是最快的办法。因此，医疗反腐下，创新药企业的销售难题最终会追溯到新药上市前后的每一环。企业能不能真的靠产品力走出来，将决定它们的未来。

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销售费率下降的“假象”

“一些创新药企业大张旗鼓强调的‘降低销售费用’其实就是挂羊头卖狗肉。” 一位创新药的销售人员直言不讳地说，“如果不给一些客户开会打讲课费，就给客户买东西，增加维护费用就行了。”

这几年来，创新药企业销售费率的下降，已经成为评价其产品硬实力的标准之一，行业内平均水平也已经从几年前的40%以上下降到30-35%的区间。然而，这种结果的出现，大概率是因为新产品过了市场前期的“堆钱”冲刺期，并不是因为销售策略的升级。

韩洁以一些公司举例，新品刚上市的时候，给代表的活动经费可以高达三倍行业平均水平，销售费率居高不下。但这背后其实也是一个销售体系打基础的过程，像厂房一样属于固定投资，三年后就会回归正常。

市场局面打开后，药代可以稍稍躺平，定期做一些客情维护的工作。但这仅仅是一些手握丰富成熟管线的外资药企的专属。对于本土企业，尤其是创新药，不断压下来的新增长指标，以及新上市产品，都会推着代表继续“狼性”。

“现在的创新药企业过了IPO和新药上市的阶段之后，主要要讲的就是商业化的故事。”韩洁说。“刚上市的时候销售费率高，大家都能理解。但上市了三年、五年，销售费率再高就说不过去了。尤其是行业阶段性收紧的时候，所以，企业不会一直给代表很多钱，客情维护必须要自己想办法。”

在这种情况下，企业们想出了很多“省钱”的办法。比如让代表送客户上下班、每天医院打卡刷存在感，以此希望提高药代的人均创收。而反腐后，销售相关的经费势必会得到进一步裁减。

客情维护费只是销售费用的一部分。据李燕介绍，占更大比重的是学术推广费用。

疫情期间，全国各地的线下学术会议进入停滞状态，但销售费率并没有明显下降。根据信披直通车对A股规模较大的几个上市公司财务数据的统计，疫情后2020年Q1的平均销售费用率仅比2019年全年的平均费用率降了1.61个百分点。

对院销售不再依赖学术会议这个名目，这在业内已经成为共识。李燕说，新药经常使用的名目包括临床观察费和病例收集费。“药代会拜托医生，一个礼拜找三四个新患者，养成处方习惯。十年前这笔钱很少，一个病例可能就50块钱左右，现在都是几百块钱。越是贵的药，给的就越多。”李燕说。

钱具体给到谁，需要视学术推广的目的而定。“有些钱是给到医生的。因为临床观察还需要拍照、记录、对比用药前后的变化。”李燕说，“但有些时候，药代给钱的最终目的是希望药品进院以及上量，这个时候就只能和主任谈。”

学术会议和推广是必要的，药企和医院的协作永远是产业发展最重要的前提。在反腐早期，卫健委就已经表态：在8月15日的媒体问答中，卫健委表示规范开展的学术会议和正常医学活动是要大力支持、积极鼓励的。

而药企自身的自查工作也一直没有懈怠。李燕记得，在13、14年左右，就有一批药企做了合规化改革，“虽然当时几乎有一半的药代都因此转行了，但现在看来是值得的。”另有一名药代表示：“公司开始要求所有的客情维护费必须刷卡，针对有异议的账单会要求出示消费凭证。”

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“点对点”销售

越是新药，科室主任对于用药的话语权越大——这是很多科室医生的切身感受。

“主任肯定是整个科室离前沿成果最近的人。因为他和创新药企的交流多、经手的项目多，对于一款新药的药理作用、临床数据的有效性、与同类药物的比较，最有发言权。院方也很尊重他的意见，主任可以因为有患者特需用药，而申请新药进院。”一名三甲医院的医生介绍说。

肿瘤新药，和普药的销售方式完全不同。普药做的是门诊病人，所以代表要覆盖科室几乎所有的门诊医生。“再加上本身普药卖得就便宜，代表手里的钱少得可怜，全靠一条腿跑得勤快。”李燕说。

和普药销售“点对面”的销售不同，创新药是“点对点”式的，“只要搞定在该领域最有话语权的目标客户就行，一般是主任、副高这种的。”

一般对于一个肿瘤病人，医生手里都会有一到两种治疗方案。具体怎么选择，跟药品的治疗效果、是否对症、副作用概率、患者的心态和经济状况，都有一定的关系。这是一个很复杂的抉择过程，不同医生的倾向不同，也会受到不同患者的影响。“一些医生可能会完全为患者考虑。而有些医生可能就在不出错的前提下，照顾一下自己个人的利益。”

这中间存在大片的模糊地带，最典型的就是当年张煜和陆巍的“肿瘤黑医”罗生门事件。当时，由于一名AFP阳性胃癌在治疗过程中的超指南、超适应症用药，而被怀疑被医生过度医疗，但也有一些辩护者认为在特殊情况下的创新用药也是一种合理的医疗决策。

新药还没有被纳入集采的袋子，因此不受相关限制。科室主任只要以患者特需为由开一张临时采购的条子，经由药剂科通过，就可以完成药品的特批进院；或者为患者开具处方，去院外药房取药——这些药房可能和医院具有某种利益关联。

对于一个科室以及领头人而言，开药的首要底线就是完成集采。一些胆子大的医院，如河南、福建、西藏曾公开批评过一些医院，曾经发生过报量后“零采购”的情况，但这种情况也随着这几年监管力度的加大而渐渐少了。

但有些集采完成率高的医院，并不意味着更“干净”。“有些科室和医院可能故意少报，这样的话就可以多用集采外新药了。从统计到收集再到汇总，中间的环节很长，尤其是最开始4+7那一年，报的量和真实用量差距不小。”韩洁说。现在，这种情况少多了。

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销售环节的前置

除去自身的销售团队以外，创新药公司也会使用第三方CSO（合同销售组织）企业的服务。CSO也能算是CXO的一种，主要帮助药企举办学术推广活动以及更广泛的市场销售。

长期以来，CSO也一直顶着医疗腐败中“白手套”的恶名，药企通过CSO过票、套现、挂靠的情况屡禁不止。这几年的政策整治下，CSO行业经历了大规模洗牌，仅2017年一年就消失了4万家CSO企业。

CSO的没落几乎是必然现象。这些公司的待遇低，人员流动性大，学术专业度还不如药企，最后只能变成给药企“开票”的工具。“哪家医院、哪个医生不是看在药企的面子上，去选择用什么药？一家第三方企业根本没法影响用药决策。”在CRO企业工作的殷梅（化名）说。

但最近一段时间，CSO业务的情况，却开始零星出现。

“一般的外企CRO是不做的。当时我们的Sponsor也是提出能不能一起做，但这个业务实际上是超出了我们的营业范畴，所以被我们的法务给否了。但我听说一些本土的小CRO企业在拓展这方面的业务。”殷梅说。

CSO和CRO之间，本来有着清晰的界限：CSO主要负责药品上市后的销售环节，而CRO主要针对上市前的开发环节。而如今有CRO也开始做起CSO的工作，是因为药企需要在临床阶段开始对PI施加影响，以便为上市后的商业化铺路。

传统的市场推广，是等到药品的三期做完、通过NDA、上市了之后才开始。但现在的普遍的行情是：销售环节被提前了，甚至临床时对PI的选择，就可以决定后续市场竞争中的座次。

在中国，大PI是稀缺资源，能抢到就是商业化成功的第一步。“比如国内头部的一家公司，在肺癌领域，临床早期就把中国最好的PI‘占’住了。每年的ASCO和CSCO，他们就把PI拉过去。而药企和PI绑定有很多方式，除了讲课费以外，药企还会给PI研究资助。”殷梅说。

而在抢PI的过程中，一些CRO企业也发挥了一定的作用。因为和医院打交道多，CRO企业比药企更了解竞品的临床动态，因此可以向药企推荐在时间上合适的PI。又因为CRO的桥梁属性，这些企业往往更了解PI们的研究诉求，因此也更懂得如何让PI对一款创新药产生兴趣。

对于自己负责的临床项目药物，PI能对其后续药物的进院给予便利。除此以外，一些有学术影响力的PI会参与制定相关适应症领域的临床指南。而对于创新药而言，能被写到临床指南里，基本就意味着拿下了整个中国市场。

但这种模式，也遇到了意想不到的卡点。

“现在的情况就是：病人可能比PI还难抢。”殷梅说，“国内很多创新药的治疗方案，都是二线、三线的、甚至是一些联合治疗方案，它其实对筛选病人的条件是很苛刻的，所以现在一些CRO的工作都会更下沉，会去一些三四线城市找患者，但当地又没有什么好的PI。”

二三线治疗效果往往不如一线。以EGFR突变的非小细胞癌为例，一线治疗失败还能接受三线治疗的患者比例，只有40%左右。但二三线治疗的临床难度低、上市速度快，在如今国内“先卖起来再说”的行业氛围中，渐渐成为了创新药研发的一种趋势。

不论药企和PI的关系多么好，最终还是会因为并没有找准“未满足的临床需求”而找不到患者——于是，这就又回到了开头的那个问题：销售环节的卡点，在一定程度上正是前期研发“畏难”的后果。而这个死结，终究还是要药企这个系铃人来解开。

PART/1

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