美国人面临医疗保险成本上升和延误增多的挑战

Stephanie Kelly/Julie Steenhuysen

路透纽约12月9日 - 珍-沃森（Jen Watson）是华盛顿州联邦路市一位 41 岁的母亲，多年来她一直在与医生合作，寻找合适的药物来治疗她的多种慢性疾病，其中包括癫痫和纤维肌痛。

她的医生找到了一些可以减轻 Watson 神经疼痛的药物，但 Watson 说她的联合健康医疗保险计划拒绝承保这些药物。由于疼痛，沃森很难找到工作。

"沃森告诉路透记者："我一直在努力找工作，部分原因是我无法站立超过 15 分钟，而且由于症状没有得到很好的控制，我很快就会陷入严重的疼痛之中。

上周，一名有权势的医疗保险高管 (link) 遇害，引发了正在努力接受和支付医疗服务的美国人的强烈愤怒。

警方仍在追捕涉嫌杀害 联合健康保险公司（UnitedHealthcare）首席执行官布莱恩-汤普森（Brian Thompson）的男子 (link)，目前尚未确定行凶动机。但这起袭击事件再次引起人们对医疗保险问题日益加深的不满。

最近的数据显示，病人现在更有可能被拒绝报销，支付更多的保费和看病费用，并为他们认为在医保范围内的医疗服务支付意想不到的费用。成本上升的部分原因是医生、医院和保险公司的合并。

联合健康集团（UnitedHealth Group UNH.N）旗下的联合健康保险公司（UnitedHealthcare）是最大的健康福利管理机构，其次是Cigna CI.N和CVS Health CVS.N。

"这是一个非常令人震惊的事件。纽约玛丽蒙特曼哈顿学院传播系教授塔尼尔-奥克斯曼（Tahneer Oksman）说。

政府数据显示，在过去五年中，美国人在医疗保健方面的支出比其他任何国家都要多，保险费、自付部分、药品和医院服务的支出都有所增加。

在过去五年中，联合健康的股价几乎翻了一番。在 枪击案发生的一周内 ， (link)，截至周五，联合健康的股价下跌了 10%以上。

UnitedHealth、CVS 和 Cigna 均 未就此事发表评论。

保险行业贸易组织 AHIP 在一份电子邮件声明中表示，医疗计划、医疗服务提供商和制药商都有责任让患者尽可能地负担得起医疗服务，并且更容易获得医疗服务。

"该组织表示："医疗计划正在努力保护患者免受成本上升的全面影响，同时为他们提供安全、循证和协调的医疗服务。

管理医疗福利和药物福利的保险公司表示，他们会通过谈判降低看病、住院和昂贵药物的价格。大多数计划都是由雇主或政府客户赞助的，他们承担了部分费用 ，并对承保范围有发言权。

凯文-盖德（Kevin Gade）是投资公司 Bahl & Gaynor 的首席运营官，该公司持有 UnitedHealth 约 2.6% 的股份。

"他说："不幸的是，当你面对的是人们的生命时，现实中会有一些小插曲。

现年 51 岁的贾丝汀是联合健康保险公司的客户，在纽约市一家非营利机构工作，她于 2017 年被诊断出患有乳腺癌，并于 2018 年接受了双乳切除术。出于隐私原因，她要求隐去自己的姓氏。

术后一年，她患上了淋巴水肿，手臂积液可能会导致感染，治疗方法是给她穿上定制的压力袖。

联合健康保险公司（UnitedHealthcare）为她提供的雇主保险批准了这些套筒，一个夜间套筒的价格为 4000 美元，一个白天套筒的价格为几百美元，每三、四个月更换一次。

但生产这些套管的公司称，UnitedHealthcare 没有支付费用，理由是各种文书工作问题。"这种情况持续了很长时间，"Justine 说。"我一直觉得，这是在浪费时间吗？

患者代言人基金会（Patient Advocate Foundation）是一家为患者提供索赔援助和经济援助的慈善机构，它发现案件变得更加难以解决。

该组织的发言人 凯特琳-多诺万（Caitlin Donovan）说，2018 年，个案经理平均需要打 16 个电话或发 16 封电子邮件才能解决一个理赔问题；而现在，要打 27 个电话或发 27 封电子邮件。

"多诺万说："美国医疗保险行业正变得越来越复杂，需要进行导航、谈判和上诉。

拒赔率上升

2010 年的《平价医疗法案》（俗称 "奥巴马医改"）为保险计划必须覆盖的人群和内容设定了新的基线。 随着成本上升，保险公司越来越多地采用事先授权程序，在同意支付之前对医疗服务申请进行审查。

KFF 对 65 岁及以上或残疾人士的私人管理医疗保险优势计划进行分析后发现，2022 年，事先授权的使用次数为 4600 万次，高于 2019 年的 3700 万次。CVS拒绝了13%的此类请求，而Elevance的ELV.N安泰蓝十字蓝盾拒绝了4.2%。UnitedHealthcare 拒绝了 8.7% 的申请。

KFF说，只有约10%的患者对这些拒绝提出上诉，而在这些上诉中，约有三分之一的上诉失败。

在美国医学协会 2023 年的一项调查中，94% 的医生表示预先授权会延误治疗，78% 的医生表示预先授权有时会导致患者放弃治疗。近四分之一的医生表示，预先授权导致患者出现严重不良事件 95%的医生表示，这加剧了他们的职业倦怠。

2024 年，信用公司 Experian 对 210 名负责计费和报销的医疗保健人员进行的调查显示，医疗报销被拒的情况也在增加，2024 年比 2022 年增加了 31%。

被拒绝理赔的患者在通过保险公司自己的程序上诉后，几乎没有法律补救途径。专门代理索赔被拒者的律师萨拉-哈维瓦-马克（Sara Haviva Mark）说，联邦法律对雇主资助计划的损害赔偿限制在被拒索赔金额的范围内，这意味着很少有律师事务所愿意受理此类案件。

在 KFF 的调查中，18% 的人表示他们的医保计划在过去 12 个月中没有支付他们认为属于医保范围内的医疗费用。

雷切尔-本佐尼（Rachel Benzoni）是内布拉斯加州奥马哈市一名 37 岁的博士生，她说自己亲眼目睹了亲人和朋友在医疗保健系统中挣扎的过程，也遇到过在联合健康保险公司（UnitedHealthcare）下接受包括牙科护理在内的常规治疗的问题。

"她说："我最近花了近 1000 美元去做牙周治疗，但联合医疗拒绝了我的全部报销申请。

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